前列腺增生如何治疗

良性前列腺增生是尿道周围前列腺的良性腺瘤样增生。导致不同程度的膀胱流出道梗阻症状，根据默沙东诊疗手册app官网记载：尿频、尿急、夜尿、排尿踌躇、出现排空不完全的感觉、尿末淋沥、充溢性尿失禁或完全尿潴留。通过直肠指检和症状、膀胱镜检查、经直肠超声或静脉尿路造影进行诊断。有时也需其它影像学检查。 治疗选择包括5alpha-还原酶抑制剂、alpha-阻滞剂、他达拉非和手术治疗。
采用前列腺容积>30mL，中等或高出美国泌尿科协会症状评分（见表美国泌尿学会良性前列腺增生症状评分）的标准，良性前列腺增生（BPH）在55～74岁无前列腺癌的男性中的患病率为19％。若将最大尿流率<10mL/s和排尿后残余尿容量>50mL的标准也纳入在内，则患病率仅4%。经组织学诊断为良性前列腺增生的患病率在31～40岁的男性中为8%，51～60岁的男性中增加到40～50%，年龄>80岁的男性发病率>80%。
BPH的病理生理：前列腺尿道周围区域内出现的多发性纤维腺瘤样结节，可能源自尿道周围腺体，而不是发生在真正的纤维肌性前列腺（外科包膜），后者被不断生长的结节挤到一旁。当前列腺部的尿道管腔狭窄并延长时，尿液流出逐渐受阻。排尿压力增加和膀胱扩张，使膀胱逼尿肌肥大、小梁形成、小房形成和憩室。膀胱排空不完全引起尿淤积，易形成结石和感染。长期尿路梗阻，即使是不完全性梗阻，亦能引起肾盂积水并损害肾功能。
BPH的症状和体征，下尿路症状，良性前列腺增生(BPH)的症状包括一系列渐进性症状，统称为下尿路症状（LUTS）：尿频、尿急、夜尿、踌躇、间歇性、因膀胱排空不完全和快速再充盈引起尿频、尿急和夜尿。尿流和力量变小，出现排尿踌躇和间断。通常无疼痛与排尿困难。继而可能出现排空不完全的感觉、尿末淋沥、充溢性尿失禁或完全尿潴留。尽力排尿可引起前列腺尿道和膀胱三角的表浅静脉充血，血管破裂可出现血尿。尽力排尿也可引起血管迷走神经性晕厥，长时间可引起痔静脉扩张或腹股沟疝。
尿潴留，部分患者可出现急性完全性尿潴留，出现明显腹部不适感和膀胱扩张。以下原因可导致尿潴留：长期憋尿、制动、受寒、使用麻醉药、抗胆碱能药、拟交感神经药、阿片类药或饮酒。症状评分，症状可以通过评分来量化，如美国泌尿科协会的7个问题症状评分（见表美国泌尿学会良性前列腺增生症状评分）。医师可以根据评分了解症状程度。症状轻微：1~7分、症状中等：8~19分、症状严重：20~35分、直肠指检，直肠指检前列腺常肥大，橡皮样质地，许多情况中沟往往消失。但直肠指检查出的前列腺大小有可能被误导，直肠检查感觉小的前列腺，可能已足够大引起梗阻。如果膀胱扩张，可以在腹部检查时触诊或叩诊检查。前列腺位置固定或坚硬的部位可能提示前列腺癌。
BPH的诊断：直肠指检、尿检与尿液培养、前列腺特异性抗原水平、尿流速计与膀胱超声。良性前列腺增生(BPH)的下尿路症状同样可由其他疾病所引起，包括感染、前列腺癌和膀胱过度活动症。此外，BPH和前列腺癌可共存。明显的前列腺压痛可提示感染，直肠指检的发现在前列腺增生与前列腺癌经常重叠。虽然硬如石头的结节状、不规则增大的前列腺通常提示前列腺癌，但大多数前列腺癌、BPH或两者共有的患者的前列腺触诊为良性增大。因此，有症状患者或可扪及前列腺异常应考虑进一步检查。
通常，需对患者进行尿液分析与培养、检测血清的前列腺特异性抗原（PSA）水平。男性患者伴有明显的尿道梗阻症状还须进行尿流计检测（一项有关尿量与尿流速的检查）以及通过膀胱B超判断残余尿量。尿流速<15mL/秒提示尿道梗阻，残余尿量>100mL提示急性尿潴留。
前列腺特异性抗原（PSA）水平：评价血前列腺特异性抗原（PSA）水平往往较复杂。根据前列腺的大小和梗阻程度，30%～50%的良性前列腺增生的病人，会有前列腺特异性抗原中度升高；根据肿瘤大小，25%～92%的前列腺癌患者可出现前列腺特异性抗原的升高。在患者没有癌症，血清PSA水平> 1.5ng/mL (1.5 mcg/L)，通常表明前列腺体积≥30 mL。如果PSA水平 >4 ng/mL (4 mcg/L），建议进一步讨论/共同协商决定做其他检查或活检。对年龄<50岁男性或前列腺癌高危人群，可能使用较低的截断值（PSA>2.5ng/mL[2.5 mcg/L]）。其他检查，包括PSA升高速度，游离与结合PSA比值及其他指标可能有用。（关于前列腺癌的筛查和诊断的详细探讨可以在手册的其他地方找到）
其他检查：经直肠活检通常在超声引导下进行（以最大限度地降低感染风险），通常只有在怀疑前列腺癌时才进行。经直肠超声检查是一种准确测量前列腺体积的方法。应根据临床判断患者是否需要进一步检查。 造影剂影像学检查（如CT或静脉尿路造影[IVU]）很少需要，除非病人有尿感伴发热或梗阻症状较严重或持续。上尿路异常多由于膀胱出口梗阻所致，包括输尿管末端部分向上移位（鱼钩状）、输尿管扩张和肾盂积水。当出现疼痛或血清肌酐水平升高时，往往需要进行上尿路影像学检查，超声检查可避免放射及静脉造影剂暴露。
另外，PSA水平达到警戒值的男性患者可以进行多参数MRI检查，它比经直肠活检更灵敏（尽管特异性稍低）。 将活检范围限定在多参数MRI上的可疑区域，可能会减少前列腺活检的次数和临床意义不大的前列腺癌诊断，并可能增加临床意义重大的前列腺癌诊断 (1)。膀胱镜检查可能有助于确定最佳手术方法并排除其他阻塞性原因，如狭窄。
BPH的治疗：避免使用抗胆碱类药物、促交感神经类药物以及阿片类药物、应用alpha-受体阻断剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、阿夫唑嗪、西洛多辛）或5alpha-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺），或者5型磷酸二酯酶抑制剂他达拉非，特别是当同时存在勃起功能障碍时。经尿道前列腺切除术或替代膀胱出口手术。
尿潴留：明显的尿潴留应当迅速减压。首先选择插标准导尿管，如无法插入，用coudé尖端的导尿管可能有效。若导尿管仍不能通过，则需要可弯曲的膀胱镜或插入线形探条（能够逐步扩张尿路的导引和扩张器），通常由泌尿外科医生操作。（这个程序通常应该由泌尿科医生完成。）经尿道操作失败者也可应用经皮耻骨上膀胱减压。
药物治疗：对部分梗阻症状明显的患者，应停用所有抗胆碱能药、拟交感神经药（大多可从非处方药获得）和阿片样物质，用抗生素治疗感染。对于轻度至中度梗阻症状的患者，alpha-肾上腺素能阻滞剂（如特拉唑嗪，多沙唑嗪，坦索罗辛，阿夫唑嗪）可减少排尿问题。5alpha-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺）数月内可减少前列腺肥大，缓解排尿问题，特别是前列腺肥大（>30 mL)。两种药物联合应用效果优于单药使用。对于男性同时伴发勃起功能障碍，每日他达拉非可能有助于缓解这两个情况。许多OTC补充剂和传统替代制剂用于治疗BPH，但没有一种详细研究包括 锯棕榈被证明比安慰剂更有效。
手术治疗：若患者对药物治疗无效，或出现并发症如：尿路感染、尿路结石、严重膀胱功能障碍、或上尿路扩张等时，可考虑行手术治疗。经尿道前列腺电切（TURP） 是标准的手术方法 (1, 2)。勃起功能和节制能力通常保持不变，尽管约5%至10%的患者经历了一些急性术后问题，最常见的是逆行射精。TURP术后勃起功能障碍的发生率为1%～35%，尿失禁的发生率为1%～3%。然而，技术进步如双极电切镜的使用，允许使用盐水灌洗，可避免溶血和低钠血症发生，已大大提高了TURP的安全性。
TURP术后大约有10%的病人由于前列腺的持续增生在10年后仍需手术治疗。各种激光消融技术被用作替代TURP。较大的前列腺（通常>75克）传统上需要通过耻骨上或耻骨后入路进行开放手术（目前，大多数外科医生更喜欢腹腔镜或机器人腹腔镜辅助进行开放手术），尽管一些较新的技术，如钬激光前列腺剜除术（HoLEP）可以通过尿道进行。所有手术方法都要求术后导尿管引流1～7天。
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